CONVÊNIOS
CIRURGIA QUE VAI ALÉM DA ESTÉTICA
Deformidades que acometem os dentes e os ossos da face podem demandar intervenção
através de cirurgia buco-maxilo-facial. Cada paciente deve ser avaliado individualmente e o tratamento inclui análises clínicas, exames dos mais diversos e pode envolver internação hospitalar.
Fato é que o procedimento possui finalidade funcional, resultando em benefícios fisiológicos e anatômicos dos mais diversos, como melhora do encaixe dos dentes, da mastigação, da
respiração e da própria autoestima do paciente através da correção de assimetrias e deformidades dentofaciais, incrementando a saúde do indivíduo como um todo.
Por envolver modificação da estrutura óssea da face, tal cirurgia, por vezes, é confundida como sendo um procedimento estético, o que é um engano.
As empresas de planos de saúde devem fazer a cobertura das cirurgias buco-maxilo-faciais por serem as mesmas necessárias para o aumento da saúde e, consequentemente, da qualidade de vida dos pacientes, não havendo embasamento para que as mesmas sejam consideras como sendo de cunho meramente estético.
LEGISLAÇÃO
Não é incomum pacientes passarem pelo infortúnio de verem seus pedidos de realização de cirurgia buco-maxilo-facial negados pelas empresas de saúde suplementar, questões que,
muitas vezes, demandam a intervenção do Poder Judiciário.
Certo é que a negativa da cobertura por parte dos planos de saúde não se sustenta juridicamente e não possuem embasamento legal.
Os planos privados de assistência à saúde são regulados pela Lei 9.656/1998 que os define como sendo a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, com atendimento por profissionais ou serviços livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 1º, inciso I da Lei 9.656/1998).
Vê-se que a assistência feita pelos planos abarca qualquer serviço escolhido, por certo que devidamente indicado ao caso, não se sustentando a negativa de cobertura com base na não contratação do procedimento.
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
A RN n.º 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que regula a cobertura mínima, estabelece que os planos que incluem o tratamento hospitalar devem compreender atendimentos em todas as modalidades de internação, incluindo, na cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar (artigo 22, inciso VIII da RN/ANS n.º 428/2017).
A mesma Resolução traz, ainda, que os planos devem cobrir a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso (artigo 22, inciso IX da RN n.º 428/2017), sendo certo que todos os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência (artigo 24, §1º da RN/ANS n.º 428/2017).
A anestesia, os insumos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de
procedimentos cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória (artigo 7º, caput e
parágrafo único da RN/ANS n.º 428/2017).
Além disso, os procedimentos que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada (artigo 16 da RN/ANS n.º 428/2017).
Disso infere-se que os planos de saúde suplementar devem cobrir todos exames, materiais e pessoal demandados na cirurgia buco-maxilo-facial.
Disponível em:
http://www.ans.gov.br/
Com o intuito de regular específica e definitivamente as cirurgias buco-maxilo-faciais, a ANS publicou a Súmula Normativa n.º 11/2007, que traz em seu texto que a solicitação dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
A mesma súmula estabelece, ainda, que a solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
Assim, vê-se que a cirurgia buco-maxilo-facial demandada pelo paciente deve ser coberta pelo plano de saúde, não podendo a empresa de saúde suplementar negar-se a pagar o procedimento por não estar o profissional solicitante credenciado junto à operadora.
Disponível em:
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/
quando procurar ajuda?
No caso de negativa do plano de saúde em cobrir a cirurgia buco-maxilo-facial necessária, o paciente poderá agir junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que possui canais próprios de comunicação que recebem reclamações.
O paciente poderá, ainda, procurar as instituições especializadas em defesa do consumidor, como o PROCON, por exemplo, e buscar, de forma extrajudicial, a resolução da situação.
Por fim, caso a negativa persista, o paciente poderá procurar assessoria jurídica através da contratação de advogado ou dirigindo-se à Defensoria Pública ou ao Juizado Especial Cível
(JEC), momento a partir do qual será analisada pelos profissionais da área a necessidade de
judicialização da causa.
Cada caso deve ser avaliado individualmente. Entre contato em contato com nossa equipe e
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